OTTIMIZZAZIONE DI UN LABORATORIO DI DIAGNOSTICA VASCOLARE (parte i)

La finalità di questo articolo è dare una risposta, spero sufficientemente esauriente, alla domanda e contemporaneamente proporre dei percorsi diagnostici, presentati più per essere trattati come oggetto di discussione che come tavole sinaitiche.

Per comodità esplicativa dividerei un Laboratorio di Diagnostica Vascolare in tre parti principali per valutare rispettivamente: 

1) principali tronchi arteriosi extracranici;

2) principali tronchi arteriosi degli arti;

3) principali tronchi venosi degli arti.

Sul primo punto direi che ci sia ben poco da scegliere, visto che l'Eco(color)doppler è diventato il "gold standard".

Penso che uno strumento che permetta una buona visione delle strutture vascolari e una buona analisi del segnale Doppler sia già sufficiente per restare nei binari del tema; sono convinto che apparecchi ad alta tecnologia, particolarmente sofisticati (alta definizione , Power Doppler, studi sulla 2ª armonica etc.) debbano essere concentrati su strutture di riferimento che potremmo chiamare di 2º livello.

La corsa, ormai diventata spasmodica, da parte dei costruttori di questi apparecchi per mettere nel mercato strumenti dalle prestazioni sempre più elevate, ha permesso un rapido deprezzamento di quegli apparecchi che soddisfano le richieste di una diagnostica di 1° livello, migliorando il rapporto qualità/prezzo.

Per quanto riguarda l'ipotesi di affidare a personale non medico l'esecuzione tecnica di questo esame, direi che siamo ben lontani per poter contare in Italia su questo appoggio, nonostante in Europa e negli U.S.A. questo tipo di collaborazione sia da molti anni inserita nell'organizzazione del lavoro.

Ben diversa è la situazione nella diagnostica vascolare degli arti, sia per l'utilizzo di varie metodiche, sia perché queste possono essere usate anche da personale non medico.

Quest'ultimo punto è estremamente importante perché permette di innalzare notevolmente non solo l'efficienza del Laboratorio , ma anche redditività fortemente perseguita dall'Azienda.

Questo concetto salta subito all'occhio dopo una scorsa, anche veloce, dell'algoritmo diagnostico in Figura 1. Per maggior chiarezza di quest'ultima mi permetto di aggiungere delle spiegazioni.

Non è mai abbastanza forte il richiamo al 1° punto, cioè l'anamnesi e l'esame obiettivo, momento fondamentale dello studio. Gli esami che fan seguito alla visita devono avere come finalità la documentazione obiettiva di ciò che si è riscontrato nella valutazione clinica.

E' abbastanza frequente l'obiezione che mi viene posta quando dico questa frase, in quanto questi esami sembrano inutili: spero che alla fine del percorso diagnostico nello studio delle arteriopatie degli arti inferiori, questo preconcetto sia in qualche modo modificato.

La prima valutazione strumentale proposta è la rilevazione dell'onda sfigmica a livello delle dita (pletismografia arteriosa digitale):direi che un fotopletismografo o un pletismografo di tipo piezoelettrico (il trasduttore che si utilizzava per registrare il polso carotideo) sono sufficienti per questo scopo.

Cosa ci può dire questo esame in caso di morfologia "normale"? Certamente che tutto il tratto compreso fra la valvola aortica fino al punto di rilevazione è perfettamente normale sia sul versante macro che microcircolatorio (Figura 2).

Figura 2

Se questo collima con la valutazione clinica, il paziente può rivestirsi perché qualsiasi ulteriore accertamento non dovrebbe modificare sostanzialmente la diagnosi.

Se il sistema di rilevazione é collegato ad un computer, la refertazione (tracciati e conclusioni) ed archiviazione possono essere eseguite già in questa fase, con notevole risparmio di tempo.

Il concetto di "normale", riferito all'onda sfigmica, prevede la presenza almeno dell'incisura dicrota; ovviamente se questa è seguita anche dall'onda dicrota, aumenta il valore diagnostico. Esiste la possibilità di rendere "automatica" la lettura dando come refertazione: normale, border line, anomala.

Nella prima ipotesi abbiamo descritto sopra; nella seconda e terza ipotesi si passa ad un test iperemizzante.

Il più semplice è il test da caldo (immersione dei piedi in acqua a 40° per alcuni minuti), in alternativa si provoca una iperemia dopo ischemia (gambale ad una pressione soprasistolica a livello dei polpacci almeno per 3 minuti, controllando che a valle sia assente l’attività sfigmica). Si preferisce provocare l'ischemia a questo livello, dato che in distretti più prossimali è più probabile incontrare delle calcificazioni vasali e l'effetto algogeno è nettamente superiore.

Se la rilevazione pletismografica dopo test iperemizzante ha una morfologia normale possiamo parlare di una vasocostrizione funzionale; nel caso la morfologia sia ancora border-line o anomala, si passa alla misura della pressione arteriosa a livello delle caviglie e al rapporto con la pressione omerale (Indice di Winsor).

La presenza di calcificazioni distali (frequenti nei paz. diabetici o emodializzati ) rende di solito impossibile la rilevazione della pressione alle caviglie, si passa allora alla rilevazione della pressione alle dita. Per attuare l'occlusione a questo livello è utile usare dei manicotti a struttura rigida all'esterno, di diametro adatto al dito e camera d'aria all'interno; l'altezza di questi manicotti e di 25 mm.(Figura 3).



Normalmente si posiziona un trasduttore a valle del manicotto in modo da repertare la prima onda sfigmica durante lo sgonfiamento. I trasduttori che si usano sono: fotopletismografi, sonda doppler c.w. (piatta e fissata con un bi-adesivo) o uno "strain-gauge".

Mi sembra doveroso mettere in evidenza anche le difficoltà di queste metodiche, visto che molte volte il segnale a valle del manicotto è molto debole o non c'è lo spazio per posizionare il trasduttore. In queste situazioni si può passare al metodo oscillografico, che utilizza il manicotto stesso anche come rilevatore. Valori normali permettono di escludere la presenza di arteriopatia obliterante, in caso contrario passa a delle valutazioni più mirate (Doppler c.w.; Ecocolordoppler) per stabilire il livello della patologia. Ovviamente, come si intuisce dallo schema, questi esami sono di pertinenza del Medico.

Nel caso si possa misurare la pressione alle caviglie, se l'Indice di Winsor ha un valore pari a 1.2 - 1.1, dato che l'onda sfigmica a valle è patologica, ci si trova di fronte o ad una patologia distale o ad una sospetta microangiopatia (la prima normalmente è monolaterale e legata molte volte a precedenti eventi traumatici, la seconda si presenta ad entrami gli arti e può coinvolgere anche agli arti superiori). In questi casi una rilevazione dell'onda pletismografica a livello delle altre dita e dell'avampiede permette di rendere più precisa la diagnosi.

Valori dell'Indice di Winsor superiori ad 1.2 devono essere presi con particolare cautela, dato che potrebbero essere il risultato di una compressione di un'arteria non ancora calcifica, ma sufficientemente rigida da dover impegnare l'energia di contropressione più per vincere la resistenza del contenente che la pressione al suo interno. Anche in questo caso l'onda sfigmica e valle potrebbe non presentare i fenomeni dicrotici in quanto questi spariscono oltre che per lesioni stenosanti, anche quando le arterie cominciano a perdere le caratteristiche di elasticità. Anche in queste situazioni si consiglia la misura della pressione a livello delle dita.

Per valori di Indice di Winsor a riposo fra 1.1 - 1.0 è utile sottoporre il paziente ad un sforzo muscolare e rilevare subito dopo la pressione .

Normalmente si fa eseguire al paziente un periodo di marcia su tapis-roulant, poi lo si riporta in posizione clinostatica, eseguendo delle misure pressorie a scadenze fisse, in modo da avere il "trend" di raggiungimento dei valori basali. Condizione ideale è la presenza di tre operatori ognuno dei quali misura un distretto (omerale, caviglia destra e caviglia sinistra).

Esistono in commercio degli apparecchi che eseguono in automatico le tre misure e il relativo calcolo dell'Indice di Winsor. In pratica il paziente ha i tre bracciali (uno al braccio e due sulle caviglie) che si gonfiano automaticamente ed in maniera rapida fino ad una pressione massima programmata (Figura 4). Quando questa è stata raggiunta, inizia la fase di sgonfiaggio lento. Tre rilevatori posizionati rispettivamente sull'arteria omerale, sul 1° dito dei piedi, permettono di leggere la pressione distrettuale ed automaticamente viene calcolato anche l'Indice di Winsor.

Figura 5

Quando si esegue la rilevazione in queste condizioni è possibile sostituire il tapis-roulant con delle dorso-flessioni del piede (sono sufficienti un centinaio al ritmo di 1 al sec.) mantenendo il paziente sempre in posizione supina. 

Anche in questo caso è importate rilevare il trend di recupero: un soggetto normale raggiunge un rapporto om./caviglia pari a 0.9 ad un minuto dallo sforzo.

Quando questo rapporto è minore, è possibile eseguire una misura ogni 30" per calcolare i tempi di recupero. Questo valore è molto importante per seguire l'evoluzione della malattia.

In situazioni embricate nelle quali si associano patologie neurologiche con patologie arteriose, l'esecuzione di un test da sforzo può dirimere i vari dubbi (es. scarsa modifica dell'Indice di Winsor con comparsa del dolore dopo sforzo muscolare).

Altra situazione, frequente, è quella di un paziente con arteriopatia monolaterale del quale si vuole valutare il lato "sano" per evidenziare eventuali patologie sub-cliniche.

L'esame successivo è la pressione arteriosa distrettuale: valutazione per individuare la presenza di significativi differenze di pressione fra un distretto e l' altro. 

In questo caso il problema è legato al rapporto dimensionale fra la camera d'aria del bracciale e il distretto da esaminare. Infatti questo rapporto dovrebbe essere intorno all'80% vale a dire che la lunghezza della camera d'aria dovrebbe coprire circa l'80% della circonferenza dell'arto. 

Altro parametro da rispettare è quello del rapporto fra la lunghezza e l'altezza della camera d'aria, che non deve discostarsi molto da 2.

Ecco allora la spiegazione dei valori un po' "sballati" che ognuno di noi ha trovato quando ha affrontato il problema della rilevazione della pressione arteriosa distrettuale.L'ideale sarebbe avere a disposizione una "rastrelliera" con cosciali, gambali e bracciali per tutte le dimensioni; ma questo è solo utopistico: Esistono, eventualmente, delle tabelle di correzione quando non si usano i manicotti adatti.

Autori:

Dr.BUCHERINI Eugenio, Ospedale Civile di Faenza, Serv. di Angiologia

BERGAMO Giorgio, Ricerca e Sviluppo Microlab Elettronica

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