Nello studio delle flebopatie degli arti inferiori sostanzialmente un laboratorio vascolare deve affrontare due tipi di problemi:
1 - Rilevare la presenza di una trombosi venosa profonda acuta (TVP);
2 - Valutare l'insufficienza venosa cronica (IVC).
TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
Nella diagnosi della TVP acuta per molti anni la flebografia ha rappresentato l'unica tecnica strumentale disponibile per confermare il sospetto clinico. Attualmente tale metodica non é superata, anzi rappresenta ancora il "gold standard", ma viene affiancata da altre metodiche che stanno dimostrando una ottima sensibilità e specificità nella diagnosi, soprattutto l'ultrasonografia B-mode real time con la tecnica della compressione (CUS = compressione ultrasonografica) ed il Duplex..
Tale indagine comunque raggiunge buoni risultati in pazienti con TVP sintomatica prossimale degli arti inferiori, mentre in pazienti asintomatici la sua sensibilità risulta meno accurata (intorno al 62%); forse per la presenza di trombi più piccoli e più localizzati in distretti ben confinati e non estesi.
Pertanto è molto utile abbinare a questa metodica di "imaging" delle valutazioni di tipo funzionale (pletismografia con occlusione venosa - v. oltre), in quanto portano i seguenti vantaggi:
- conferma l'eventuale presenza di ostacolo al deflusso venoso;
- permette di avere un documento "funzionale" in modo da seguire l'evoluzione della malattia;
- in caso di ritrombosi, facilita la diagnosi differenziale.
La conferma indiretta dell'ostacolo è sicuramente utile nel tratto popliteo-cavale e particolarmente vantaggiosa in quelle situazioni di difficile visualizzazione del vaso, come per il distretto iliaco-cavale, dove i metodi pletismografici hanno un'alta accuratezza diagnostica, cosa che non avviene nella patologia distale.
Così nella valutazione dell'evoluzione della malattia trombotica, la pletismografia ad occlusione venosa "visualizza" le modalità del ritorno venoso, rispecchiando meglio l'andamento clinico rispetto alla semplice velocimetria doppler integrata nel modulo ecografico. Inoltre anche nella TVP popliteo-femorale con grande safena vicariante è possibile eseguire l'esame in condizioni basali e dopo esclusione del circolo superficiale, evidenziando il suo contributo emodinamico. Infine l'integrazione delle due metodiche raggiunge il suo apice nei casi di ritrombosi, come sappiamo molto difficili da diagnosticare, soprattutto se non si ha una misurazione precedente al CUS della massa trombotica endoluminale. In questi casi da un riferimento funzionale precedente possiamo confrontare l'entità dei deflussi venosi attraverso un tracciato pletismografico
I pletismografi più usati sono: a "strain-gauge", ad impedenza e ad aria. Quest'ultimo ha avuto una netta ripresa negli ultimi anni rispetto agli altri due.
A corredo della valutazione diagnostica per TVP, vanno aggiunte ai dati strumentali anche le indagini di laboratorio come la valutazione del D-dimero, migliorando l'accuratezza diagnostica e riuscendo in una alta percentuale dei casi a sopperire ad una indagine invasiva e costosa come la flebografia.
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA (IVC)
Possiamo considerare, per comodità esplicativa, due tipi di IVC [1]:
- Primaria: reflussi venosi superficiali (RVS) e reflussi venosi profondi (RVP) non conseguenti a pregresse TVP (sono stimati intorno al 25% del totale dei RVP).
- Secondaria: sostanzialmente IVC conseguente a pregressa TVP.
Insufficienza venosa cronica primaria
Per uno screening efficiente nella valutazione di questo tipo di patologia, il primo esame da prendere in considerazione é lo studio del "refilling time" (RT). Si tratta di far eseguire al paz. una serie di esercizi muscolari (normalmente delle dorso-flessioni a paz. seduto) e valutare sia la riduzione di volume, legata all'efficienza della pompa venosa, sia il tempo di ritorno al valore basale (RT).
La metodica più nota e certamente la più usata é la Reografia a Luce Riflessa (RLR),
chiamata anche fotopletismografia venosa ( PPG Photoplethismografia).
Il principio sul quale si fonda questa metodica é il seguente: un piccolo trasduttore del diametro di circa 30 millimetri contenente, uno vicino all'altro, uno o più emettitori di luce infrarossa (diodi LED a 940 m) e una fotocellula (fotodiodo a stato solido), viene fissato con un dischetto trasparente bi adesivo al 3° inf. mediale della gamba (fig.1). Si attende che la traccia si stabilizzi, poi si inizia l'esercizio: quando questo é terminato si calcola il tempo di ritorno della traccia al valore di base (o meglio al plateau). Per una lettura più precisa é consigliabile usare il T90, vale a dire il tempo necessario a recuperare il 90 % della deflessione prodotta dall'esercizio muscolare.
Si considera come valore normale del RT superiore a 20 25 sec.
E' doveroso ricordare che questa metodica é considerata erroneamente una "pletismografia", in quanto non si misurano variazioni di volume, ma solo variazioni di intensità di luce riflessa legate alle modificazioni del contenuto ematico dei plessi venosi sub-papillari.
In parole semplici l'esercizio muscolare provoca uno svuotamento dei plessi venosi, di conseguenza le strutture sottocutanee diventano più riflettenti e una volta cessato l'esercizio muscolare, i plessi venosi si riempiono nuovamente ripristinando la riflettività iniziale. In un soggetto normale, senza reflussi venosi, il riempimento é molto lento; al contrario se ci sono reflussi, il tempo di riempimento si riduce proporzionalmente alla gravità del reflusso. Un RT normale permette quindi di escludere patologie da reflusso (sup.le e profondo), in quanto é improbabile che queste non si riflettano dal punto di vista emodinamico sui plessi venosi distali.
Ovviamente valori di RT patologici non depongono per una patologia certa, ma impongono un proseguimento degli accertamenti. Un RT breve per es. può essere legato a un esercizio muscolare eseguito in maniera poco corretta. In questi casi l'esercizio può essere sostituito da compressioni (manuali o pneumatiche) del polpaccio.
In alternativa alla RLR si può usare come rilevatore di volume uno "strain-gauge" posizionato sul polpaccio o un piccolo manicotto (7 cm. di altezza) gonfiato a una pressione di pochi mmHg (normalmente 8 - 10 mmHg). Entrambe le metodiche, se da una parte offrono dei dati quantitativi sulla riduzione di volume, dall'altra impegnano molto tempo per avere una buona e affidabile rilevazione: probabilmente questo é il motivo della loro scarsa diffusione.
In caso di RT patologico o border line, l'esame può essere ripetuto dopo apposizione di un laccio: i miglioramenti del tempo di riempimento stimano l'entità del reflusso superficiale.
Normalmente si comincia con il laccio al 3° sup. di coscia; in caso di normalizzazione dell'RT l'esame é finito in quanto é probabile la presenza un reflusso safeno-femorale (fig.2 a-b).In caso di non modificazione del valore si ripete l'esame spostando il laccio al 3° inf. di coscia e poi al 3°sup. di gamba osservando la condizione di una eventuale normalizzazione. Se anche in quest'ultima situazione i valori non si normalizzano deve essere studiato il sistema venoso profondo.
E' chiaro che alla luce di una ottimizzazione dei tempi di esecuzione degli esami, é possibile iniziare direttamente con il laccio al 3° sup. di gamba quando si ha un RT patologico e in caso di non normalizzazione, procedere subito con lo studio del sistema venoso profondo. Nel caso l’RT si normalizzi, si deve risalire con il laccio per vedere dove si modificano i tempi.
In caso di allungamento dell'RT dopo applicazione del laccio, un esame doppler c.w., eseguito questa volta da un Medico alla luce dei risultati dell’ RT, è sufficiente per la localizzazione precisa dei punti di reflusso.
Nello studio del sistema venoso profondo l'uso del doppler c.w. può essere di utilità in caso di reflusso femorale (comune e superficiale), mentre per lo studio del tronco popliteo ed i vasi distali, la valutazione é legata molto all'esperienza dell'operatore; in questi distretti diventa più pratico l'uso dell'ecodoppler.
Altro punto a favore dell'RT é la possibilità di un controllo post-operatorio in caso di correzione chirurgica del reflusso.
Insufficienza venosa cronica secondaria
Un episodio di TVP agli arti inferiori porta quasi sempre verso uno stadio di insufficienza venosa cronica. Questa normalmente si manifesta come combinazione di un danno al sistema venoso profondo da ostacolo residuo o da reflusso valvolare.
Il compito di un laboratorio vascolare é valutare l'entità di questi danni sia sul versante del deflusso, sia sul reflusso.
Per queste valutazioni la diagnostica funzionale é certamente da privilegiare alla diagnostica con l'ecodoppler in quanto può fornire delle informazioni più utili.
Il primo esame da eseguire é sicuramente la pletismografia ad occlusione venosa in quanto mette in evidenza il grado di ostacolo al deflusso venoso (fig.3).
Il principio su cui si fonda questa metodica é il seguente: un manicotto, posto a livello del 3° medio della coscia, viene gonfiato ad una pressione di 50 mmHg, questo provoca una stasi venosa in quanto il valore pressorio é in grado di impedire il deflusso venoso, senza ostacolare l'afflusso arterioso.
Un rilevatore posto in posizione distale (normalmente a livello del polpaccio) misura l'incremento di volume. Quando l'incremento volumetrico é arrivato al massimo, evidenziato dalla comparsa sul tracciato di un "plateau", si svuota rapidamente il cosciale e si valuta la velocità con cui la gamba ritorna al volume basale.
Normalmente si calcola la % di svuotamento dopo 1 o 2 sec. o il tempo di dimezzamento, ossia il tempo che impiega l'arto a svuotarsi della metà del sangue accumulato.
E' evidente che un veloce svuotamento é un buon indice di "pervietà emodinamica" (fig.4).
Come rilevatori di volume si utilizza:
- lo "strain-gauge": un tubicino di silicone riempito di metallo liquido (mercurio o lega di indio/gallio), viene posto intorno al polpaccio del paziente. Nel metallo contenuto nel tubicino viene fatta passare una corrente elettrica che, adeguatamente amplificata ed elaborata, è in grado di rilevare lo stiramento e quindi la variazione di volume causata dal cosciale dell’occlusione venosa.
- l'impedenza: si misura in pratica la "conducibilità elettrica" dell'arto stesso; quando l'arto aumenta di volume aumenta anche la sua conducibilità (ossia diminuisce l'impedenza in quanto questa é l'inverso della conducibilità).
- l'aria: l'incremento di volume viene rilevato da un secondo manicotto posto sulla gamba ad una pressione di 8-10 mmHg, in grado di essere sufficientemente sensibile anche a piccole variazioni di volume .
Valutato il parametro del deflusso venoso, si passa allo studio del reflusso.
Per una stima di questo é certamente sufficiente la valutazione del refilling time (vedi sopra), mentre per una sua quantificazione si può usare la pletismografia ad aria con il metodo di Nicolaides (fig.5).
Questa metodica utilizza un manicotto di poliuretano alto circa 30 cm.; questo viene avvolto sulla gamba e gonfiato ad una pressione di 8 mmHg. con il paz. steso e con la gamba alzata a 45°. Prima di iniziare l'esame si calibra il sistema introducendo nel manicotto 100 cc. di aria per mezzo di una siringa calibrata. Conclusa questa operazione, si aiuta il paz. ad alzarsi velocemente in piedi, si attende che la gamba si riempia completamente di sangue (la traccia raggiunge il "plateau" = VV) poi si invita il paz. a fare un sollevamento sulla punta dei piedi. Questa manovra provoca una riduzione del volume del polpaccio, documentata dalla deflessione della traccia (EV e EF), si attende il nuovo "plateau" e poi si fa eseguire una serie di sollevamenti sulla punta delle dita dei piedi (normalmente 10) per valutare il volume residuo dopo esercizio muscolare (RV e RF) (Fig. 6).
Oltre allo studio dei singoli parametri, l'uso di sistemi di assi cartesiani che ad esempio pongono in relazione EF con VFI, permette di valutare la probabilità di rischio per comparsa di ulcere flebopatiche.
Certamente questa metodica non rientra nel concetto ottimizzazione in senso di velocizzazione , ma certamente come metodo di quantificazione del reflusso. Valutazioni quantitative del reflusso venoso con metodiche ad ultrasuoni, ancora non hanno dato buoni risultati.
Interpretazione della pletismografia ad aria (sec. Nicolaides):
VV = Volume venoso;
VFT90 = tempo impiegato per riempire il 90% del volume venoso;
VFI = indice di riempimento venoso ed é dato dal rapporto fra il 90% del VV/VFT90
EV = Volume espulso dopo un tip-toe;
EF = Frazione di volume espulso dopo un tip-toe ( EV/VV x 100);
RV = Volume residuo nel polpaccio dopo 10 tip-toe;
RVF = Frazione di volume residuo dopo 10 tip-toe (RV/VV x 100)
Bibliografia:
[1] Bernstein E.F. Vascular Diagnosis sect.IV:770,1993
Autori:
Dr.BUCHERINI Eugenio, Ospedale Civile di Faenza, Serv. di Angiologia
BERGAMO Giorgio, Ricerca e Sviluppo Microlab Elettronica
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