La finalità di questo articolo è dare una risposta,
spero sufficientemente esauriente, alla domanda e contemporaneamente
proporre dei percorsi diagnostici, presentati più per essere trattati
come oggetto di discussione che come tavole sinaitiche.
Per comodità esplicativa dividerei un Laboratorio di Diagnostica
Vascolare in tre parti principali per valutare rispettivamente:
1) principali tronchi arteriosi extracranici;
2) principali tronchi arteriosi degli arti;
3) principali tronchi venosi degli arti.
Sul primo punto direi che ci sia ben poco da scegliere, visto che
l'Eco(color)doppler è diventato il "gold standard".
Penso che uno strumento che permetta una buona visione delle strutture
vascolari e una buona analisi del segnale Doppler sia già sufficiente
per restare nei binari del tema; sono convinto che apparecchi ad alta
tecnologia, particolarmente sofisticati (alta definizione , Power
Doppler, studi sulla 2ª armonica etc.) debbano essere concentrati su
strutture di riferimento che potremmo chiamare di 2º livello.
La corsa, ormai diventata spasmodica, da parte dei costruttori di questi
apparecchi per mettere nel mercato strumenti dalle prestazioni sempre più
elevate, ha permesso un rapido deprezzamento di quegli apparecchi che
soddisfano le richieste di una diagnostica di 1° livello, migliorando
il rapporto qualità/prezzo.
Per quanto riguarda l'ipotesi di affidare a personale non medico
l'esecuzione tecnica di questo esame, direi che siamo ben lontani per
poter contare in Italia su questo appoggio, nonostante in Europa e negli
U.S.A. questo tipo di collaborazione sia da molti anni inserita
nell'organizzazione del lavoro.
Ben diversa è la situazione nella diagnostica vascolare degli arti, sia
per l'utilizzo di varie metodiche, sia perché queste possono essere
usate anche da personale non medico.
Quest'ultimo punto è estremamente importante perché permette di
innalzare notevolmente non solo l'efficienza del Laboratorio , ma anche
redditività fortemente perseguita dall'Azienda.
Questo concetto salta subito all'occhio dopo una scorsa, anche veloce,
dell'algoritmo diagnostico in Figura 1. Per maggior chiarezza di
quest'ultima mi permetto di aggiungere delle spiegazioni.
Non è mai abbastanza forte il richiamo al 1° punto, cioè l'anamnesi e
l'esame obiettivo, momento fondamentale dello studio. Gli esami che fan
seguito alla visita devono avere come finalità la documentazione
obiettiva di ciò che si è riscontrato nella valutazione clinica.
E' abbastanza frequente l'obiezione che mi viene posta quando dico
questa frase, in quanto questi esami sembrano inutili: spero che alla
fine del percorso diagnostico nello studio delle arteriopatie degli arti
inferiori, questo preconcetto sia in qualche modo modificato.
La prima valutazione strumentale proposta è la rilevazione dell'onda
sfigmica a livello delle dita (pletismografia arteriosa digitale):direi
che un fotopletismografo o un pletismografo di tipo piezoelettrico (il
trasduttore che si utilizzava per registrare il polso carotideo) sono
sufficienti per questo scopo.
Cosa ci può dire questo esame in caso di morfologia
"normale"? Certamente che tutto il tratto compreso fra la
valvola aortica fino al punto di rilevazione è perfettamente normale
sia sul versante macro che microcircolatorio (Figura 2).
Figura 2
Se questo collima con la valutazione clinica, il
paziente può rivestirsi perché qualsiasi ulteriore accertamento non
dovrebbe modificare sostanzialmente la diagnosi.
Se il sistema di rilevazione é collegato ad un computer, la
refertazione (tracciati e conclusioni) ed archiviazione possono essere
eseguite già in questa fase, con notevole risparmio di tempo.
Il concetto di "normale", riferito all'onda sfigmica, prevede
la presenza almeno dell'incisura dicrota; ovviamente se questa è
seguita anche dall'onda dicrota, aumenta il valore diagnostico. Esiste
la possibilità di rendere "automatica" la lettura dando come
refertazione: normale, border line, anomala.
Nella prima ipotesi abbiamo descritto sopra; nella seconda e terza
ipotesi si passa ad un test iperemizzante.
Il più semplice è il test da caldo (immersione dei piedi in acqua a 40°
per alcuni minuti), in alternativa si provoca una iperemia dopo ischemia
(gambale ad una pressione soprasistolica a livello dei polpacci almeno
per 3 minuti, controllando che a valle sia assente l’attività
sfigmica). Si preferisce provocare l'ischemia a questo livello, dato che
in distretti più prossimali è più probabile incontrare delle
calcificazioni vasali e l'effetto algogeno è nettamente superiore.
Se la rilevazione pletismografica dopo test iperemizzante ha una
morfologia normale possiamo parlare di una vasocostrizione funzionale;
nel caso la morfologia sia ancora border-line o anomala, si passa alla
misura della pressione arteriosa a livello delle caviglie e al rapporto
con la pressione omerale (Indice di Winsor).
La presenza di calcificazioni distali (frequenti nei paz. diabetici o
emodializzati ) rende di solito impossibile la rilevazione della
pressione alle caviglie, si passa allora alla rilevazione della
pressione alle dita. Per attuare l'occlusione a questo livello è utile
usare dei manicotti a struttura rigida all'esterno, di diametro adatto
al dito e camera d'aria all'interno; l'altezza di questi manicotti e di
25 mm.(Figura 3).
Normalmente si posiziona un trasduttore a valle del manicotto in modo da
repertare la prima onda sfigmica durante lo sgonfiamento. I trasduttori
che si usano sono: fotopletismografi, sonda doppler c.w. (piatta e
fissata con un bi-adesivo) o uno "strain-gauge".
Mi sembra doveroso mettere in evidenza anche le difficoltà di queste
metodiche, visto che molte volte il segnale a valle del manicotto è
molto debole o non c'è lo spazio per posizionare il trasduttore. In
queste situazioni si può passare al metodo oscillografico, che utilizza
il manicotto stesso anche come rilevatore. Valori normali permettono di
escludere la presenza di arteriopatia obliterante, in caso contrario
passa a delle valutazioni più mirate (Doppler c.w.; Ecocolordoppler)
per stabilire il livello della patologia. Ovviamente, come si intuisce
dallo schema, questi esami sono di pertinenza del Medico.
Nel caso si possa misurare la pressione alle caviglie, se l'Indice di
Winsor ha un valore pari a 1.2 - 1.1, dato che l'onda sfigmica a valle
è patologica, ci si trova di fronte o ad una patologia distale o ad una
sospetta microangiopatia (la prima normalmente è monolaterale e legata
molte volte a precedenti eventi traumatici, la seconda si presenta ad
entrami gli arti e può coinvolgere anche agli arti superiori). In
questi casi una rilevazione dell'onda pletismografica a livello delle
altre dita e dell'avampiede permette di rendere più precisa la
diagnosi.
Valori dell'Indice di Winsor superiori ad 1.2 devono essere presi con
particolare cautela, dato che potrebbero essere il risultato di una
compressione di un'arteria non ancora calcifica, ma sufficientemente
rigida da dover impegnare l'energia di contropressione più per vincere
la resistenza del contenente che la pressione al suo interno. Anche in
questo caso l'onda sfigmica e valle potrebbe non presentare i fenomeni
dicrotici in quanto questi spariscono oltre che per lesioni stenosanti,
anche quando le arterie cominciano a perdere le caratteristiche di
elasticità. Anche in queste situazioni si consiglia la misura della
pressione a livello delle dita.
Per valori di Indice di Winsor a riposo fra 1.1 - 1.0 è utile
sottoporre il paziente ad un sforzo muscolare e rilevare subito dopo la
pressione .
Normalmente si fa eseguire al paziente un periodo di marcia su
tapis-roulant, poi lo si riporta in posizione clinostatica, eseguendo
delle misure pressorie a scadenze fisse, in modo da avere il
"trend" di raggiungimento dei valori basali. Condizione ideale
è la presenza di tre operatori ognuno dei quali misura un distretto
(omerale, caviglia destra e caviglia sinistra).
Esistono in commercio degli apparecchi che eseguono in automatico le tre
misure e il relativo calcolo dell'Indice di Winsor. In pratica il
paziente ha i tre bracciali (uno al braccio e due sulle caviglie) che si
gonfiano automaticamente ed in maniera rapida fino ad una pressione
massima programmata (Figura 4). Quando questa è stata raggiunta, inizia
la fase di sgonfiaggio lento. Tre rilevatori posizionati rispettivamente
sull'arteria omerale, sul 1° dito dei piedi, permettono di leggere la
pressione distrettuale ed automaticamente viene calcolato anche l'Indice
di Winsor.
Figura 5
Quando si esegue la rilevazione in queste condizioni è
possibile sostituire il tapis-roulant con delle dorso-flessioni del
piede (sono sufficienti un centinaio al ritmo di 1 al sec.) mantenendo
il paziente sempre in posizione supina.
Anche in questo caso è importate rilevare il trend di recupero: un
soggetto normale raggiunge un rapporto om./caviglia pari a 0.9 ad un
minuto dallo sforzo.
Quando questo rapporto è minore, è possibile eseguire una misura ogni
30" per calcolare i tempi di recupero. Questo valore è molto
importante per seguire l'evoluzione della malattia.
In situazioni embricate nelle quali si associano patologie neurologiche
con patologie arteriose, l'esecuzione di un test da sforzo può dirimere
i vari dubbi (es. scarsa modifica dell'Indice di Winsor con comparsa del
dolore dopo sforzo muscolare).
Altra situazione, frequente, è quella di un paziente con arteriopatia
monolaterale del quale si vuole valutare il lato "sano" per
evidenziare eventuali patologie sub-cliniche.
L'esame successivo è la pressione arteriosa distrettuale: valutazione
per individuare la presenza di significativi differenze di pressione fra
un distretto e l' altro.
In questo caso il problema è legato al rapporto dimensionale fra la
camera d'aria del bracciale e il distretto da esaminare. Infatti questo
rapporto dovrebbe essere intorno all'80% vale a dire che la lunghezza
della camera d'aria dovrebbe coprire circa l'80% della circonferenza
dell'arto.
Altro parametro da rispettare è quello del rapporto fra la lunghezza e
l'altezza della camera d'aria, che non deve discostarsi molto da 2.
Ecco allora la spiegazione dei valori un po' "sballati" che
ognuno di noi ha trovato quando ha affrontato il problema della
rilevazione della pressione arteriosa distrettuale.L'ideale sarebbe
avere a disposizione una "rastrelliera" con cosciali, gambali
e bracciali per tutte le dimensioni; ma questo è solo utopistico:
Esistono, eventualmente, delle tabelle di correzione quando non si usano
i manicotti adatti.
Nello studio delle flebopatie degli arti inferiori sostanzialmente un
laboratorio vascolare deve affrontare due tipi di problemi:
1 - Rilevare la presenza di una trombosi venosa profonda acuta (TVP);
2 - Valutare l'insufficienza venosa cronica (IVC).
TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
Nella diagnosi della TVP acuta per molti anni la flebografia ha
rappresentato l'unica tecnica strumentale disponibile per confermare il
sospetto clinico. Attualmente tale metodica non é superata, anzi
rappresenta ancora il "gold standard", ma viene affiancata da
altre metodiche che stanno dimostrando una ottima sensibilità e
specificità nella diagnosi, soprattutto l'ultrasonografia B-mode real
time con la tecnica della compressione (CUS = compressione
ultrasonografica) ed il Duplex..
Tale indagine comunque raggiunge buoni risultati in pazienti con TVP
sintomatica prossimale degli arti inferiori, mentre in pazienti
asintomatici la sua sensibilità risulta meno accurata (intorno al 62%);
forse per la presenza di trombi più piccoli e più localizzati in
distretti ben confinati e non estesi.
Pertanto è molto utile abbinare a questa metodica di "imaging"
delle valutazioni di tipo funzionale (pletismografia con occlusione
venosa - v. oltre), in quanto portano i seguenti vantaggi:
- conferma l'eventuale presenza di ostacolo al deflusso venoso;
- permette di avere un documento "funzionale" in modo da
seguire l'evoluzione della malattia;
- in caso di ritrombosi, facilita la diagnosi differenziale.
La conferma indiretta dell'ostacolo è sicuramente utile nel tratto
popliteo-cavale e particolarmente vantaggiosa in quelle situazioni di
difficile visualizzazione del vaso, come per il distretto iliaco-cavale,
dove i metodi pletismografici hanno un'alta accuratezza diagnostica,
cosa che non avviene nella patologia distale.
Così nella valutazione dell'evoluzione della malattia trombotica, la
pletismografia ad occlusione venosa "visualizza" le modalità
del ritorno venoso, rispecchiando meglio l'andamento clinico rispetto
alla semplice velocimetria doppler integrata nel modulo ecografico.
Inoltre anche nella TVP popliteo-femorale con grande safena vicariante
è possibile eseguire l'esame in condizioni basali e dopo esclusione del
circolo superficiale, evidenziando il suo contributo emodinamico. Infine
l'integrazione delle due metodiche raggiunge il suo apice nei casi di
ritrombosi, come sappiamo molto difficili da diagnosticare, soprattutto
se non si ha una misurazione precedente al CUS della massa trombotica
endoluminale. In questi casi da un riferimento funzionale precedente
possiamo confrontare l'entità dei deflussi venosi attraverso un
tracciato pletismografico
I pletismografi più usati sono: a "strain-gauge", ad
impedenza e ad aria. Quest'ultimo ha avuto una netta ripresa negli
ultimi anni rispetto agli altri due.
A corredo della valutazione diagnostica per TVP, vanno aggiunte ai dati
strumentali anche le indagini di laboratorio come la valutazione del
D-dimero, migliorando l'accuratezza diagnostica e riuscendo in una alta
percentuale dei casi a sopperire ad una indagine invasiva e costosa come
la flebografia.
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA (IVC)
Possiamo considerare, per comodità esplicativa, due tipi di IVC [1]:
- Primaria: reflussi venosi superficiali (RVS) e reflussi venosi
profondi (RVP) non conseguenti a pregresse TVP (sono stimati intorno al
25% del totale dei RVP).
- Secondaria: sostanzialmente IVC conseguente a pregressa TVP.
Insufficienza venosa cronica primaria
Per uno screening efficiente nella valutazione di questo tipo di
patologia, il primo esame da prendere in considerazione é lo studio del
"refilling time" (RT). Si tratta di far eseguire al paz. una
serie di esercizi muscolari (normalmente delle dorso-flessioni a paz.
seduto) e valutare sia la riduzione di volume, legata all'efficienza
della pompa venosa, sia il tempo di ritorno al valore basale (RT).
La metodica più nota e certamente la più usata é la Reografia a Luce
Riflessa (RLR),
chiamata anche fotopletismografia venosa ( PPG Photoplethismografia).
Il principio sul quale si fonda questa metodica é il seguente: un
piccolo trasduttore del diametro di circa 30 millimetri contenente, uno
vicino all'altro, uno o più emettitori di luce infrarossa (diodi LED a
940 m) e una fotocellula (fotodiodo a stato solido), viene fissato con
un dischetto trasparente bi adesivo al 3° inf. mediale della gamba
(fig.1). Si attende che la traccia si stabilizzi, poi si inizia
l'esercizio: quando questo é terminato si calcola il tempo di ritorno
della traccia al valore di base (o meglio al plateau). Per una lettura
più precisa é consigliabile usare il T90, vale a dire il tempo
necessario a recuperare il 90 % della deflessione prodotta
dall'esercizio muscolare.
Si considera come valore normale del RT superiore a 20 25 sec.
E' doveroso ricordare che questa metodica é considerata erroneamente
una "pletismografia", in quanto non si misurano variazioni di
volume, ma solo variazioni di intensità di luce riflessa legate alle
modificazioni del contenuto ematico dei plessi venosi sub-papillari.
In parole semplici l'esercizio muscolare provoca uno svuotamento dei
plessi venosi, di conseguenza le strutture sottocutanee diventano più
riflettenti e una volta cessato l'esercizio muscolare, i plessi venosi
si riempiono nuovamente ripristinando la riflettività iniziale. In un
soggetto normale, senza reflussi venosi, il riempimento é molto lento;
al contrario se ci sono reflussi, il tempo di riempimento si riduce
proporzionalmente alla gravità del reflusso. Un RT normale permette
quindi di escludere patologie da reflusso (sup.le e profondo), in quanto
é improbabile che queste non si riflettano dal punto di vista
emodinamico sui plessi venosi distali.
Ovviamente valori di RT patologici non depongono per una patologia
certa, ma impongono un proseguimento degli accertamenti. Un RT breve per
es. può essere legato a un esercizio muscolare eseguito in maniera poco
corretta. In questi casi l'esercizio può essere sostituito da
compressioni (manuali o pneumatiche) del polpaccio.
In alternativa alla RLR si può usare come rilevatore di volume uno
"strain-gauge" posizionato sul polpaccio o un piccolo
manicotto (7 cm. di altezza) gonfiato a una pressione di pochi mmHg
(normalmente 8 - 10 mmHg). Entrambe le metodiche, se da una parte
offrono dei dati quantitativi sulla riduzione di volume, dall'altra
impegnano molto tempo per avere una buona e affidabile rilevazione:
probabilmente questo é il motivo della loro scarsa diffusione.
In caso di RT patologico o border line, l'esame può essere ripetuto
dopo apposizione di un laccio: i miglioramenti del tempo di riempimento
stimano l'entità del reflusso superficiale.
Normalmente si comincia con il laccio al 3° sup. di coscia; in caso di
normalizzazione dell'RT l'esame é finito in quanto é probabile la
presenza un reflusso safeno-femorale (fig.2 a-b).In caso di non
modificazione del valore si ripete l'esame spostando il laccio al 3°
inf. di coscia e poi al 3°sup. di gamba osservando la condizione di una
eventuale normalizzazione. Se anche in quest'ultima situazione i valori
non si normalizzano deve essere studiato il sistema venoso profondo.
E' chiaro che alla luce di una ottimizzazione dei tempi di esecuzione
degli esami, é possibile iniziare direttamente con il laccio al 3°
sup. di gamba quando si ha un RT patologico e in caso di non
normalizzazione, procedere subito con lo studio del sistema venoso
profondo. Nel caso l’RT si normalizzi, si deve risalire con il laccio
per vedere dove si modificano i tempi.
In caso di allungamento dell'RT dopo applicazione del laccio, un esame
doppler c.w., eseguito questa volta da un Medico alla luce dei risultati
dell’ RT, è sufficiente per la localizzazione precisa dei punti di
reflusso.
Nello studio del sistema venoso profondo l'uso del doppler c.w. può
essere di utilità in caso di reflusso femorale (comune e superficiale),
mentre per lo studio del tronco popliteo ed i vasi distali, la
valutazione é legata molto all'esperienza dell'operatore; in questi
distretti diventa più pratico l'uso dell'ecodoppler.
Altro punto a favore dell'RT é la possibilità di un controllo
post-operatorio in caso di correzione chirurgica del reflusso.
Insufficienza venosa cronica secondaria
Un episodio di TVP agli arti inferiori porta quasi sempre verso uno
stadio di insufficienza venosa cronica. Questa normalmente si manifesta
come combinazione di un danno al sistema venoso profondo da ostacolo
residuo o da reflusso valvolare.
Il compito di un laboratorio vascolare é valutare l'entità di questi
danni sia sul versante del deflusso, sia sul reflusso.
Per queste valutazioni la diagnostica funzionale é certamente da
privilegiare alla diagnostica con l'ecodoppler in quanto può fornire
delle informazioni più utili.
Il primo esame da eseguire é sicuramente la pletismografia ad
occlusione venosa in quanto mette in evidenza il grado di ostacolo al
deflusso venoso (fig.3).
Il principio su cui si fonda questa metodica é il seguente: un
manicotto, posto a livello del 3° medio della coscia, viene gonfiato ad
una pressione di 50 mmHg, questo provoca una stasi venosa in quanto il
valore pressorio é in grado di impedire il deflusso venoso, senza
ostacolare l'afflusso arterioso.
Un rilevatore posto in posizione distale (normalmente a livello del
polpaccio) misura l'incremento di volume. Quando l'incremento
volumetrico é arrivato al massimo, evidenziato dalla comparsa sul
tracciato di un "plateau", si svuota rapidamente il cosciale e
si valuta la velocità con cui la gamba ritorna al volume basale.
Normalmente si calcola la % di svuotamento dopo 1 o 2 sec. o il tempo di
dimezzamento, ossia il tempo che impiega l'arto a svuotarsi della metà
del sangue accumulato.
E' evidente che un veloce svuotamento é un buon indice di "pervietà
emodinamica" (fig.4).
Come rilevatori di volume si utilizza:
- lo "strain-gauge": un tubicino di silicone riempito di
metallo liquido (mercurio o lega di indio/gallio), viene posto intorno
al polpaccio del paziente. Nel metallo contenuto nel tubicino viene
fatta passare una corrente elettrica che, adeguatamente amplificata ed
elaborata, è in grado di rilevare lo stiramento e quindi la variazione
di volume causata dal cosciale dell’occlusione venosa.
- l'impedenza: si misura in pratica la "conducibilità
elettrica" dell'arto stesso; quando l'arto aumenta di volume
aumenta anche la sua conducibilità (ossia diminuisce l'impedenza in
quanto questa é l'inverso della conducibilità).
- l'aria: l'incremento di volume viene rilevato da un secondo manicotto
posto sulla gamba ad una pressione di 8-10 mmHg, in grado di essere
sufficientemente sensibile anche a piccole variazioni di volume .
Valutato il parametro del deflusso venoso, si passa allo studio del
reflusso.
Per una stima di questo é certamente sufficiente la valutazione del
refilling time (vedi sopra), mentre per una sua quantificazione si può
usare la pletismografia ad aria con il metodo di Nicolaides (fig.5).
Questa metodica utilizza un manicotto di poliuretano alto circa 30 cm.;
questo viene avvolto sulla gamba e gonfiato ad una pressione di 8 mmHg.
con il paz. steso e con la gamba alzata a 45°. Prima di iniziare
l'esame si calibra il sistema introducendo nel manicotto 100 cc. di aria
per mezzo di una siringa calibrata. Conclusa questa operazione, si aiuta
il paz. ad alzarsi velocemente in piedi, si attende che la gamba si
riempia completamente di sangue (la traccia raggiunge il
"plateau" = VV) poi si invita il paz. a fare un sollevamento
sulla punta dei piedi. Questa manovra provoca una riduzione del volume
del polpaccio, documentata dalla deflessione della traccia (EV e EF), si
attende il nuovo "plateau" e poi si fa eseguire una serie di
sollevamenti sulla punta delle dita dei piedi (normalmente 10) per
valutare il volume residuo dopo esercizio muscolare (RV e RF) (Fig. 6).
Oltre allo studio dei singoli parametri, l'uso di sistemi di assi
cartesiani che ad esempio pongono in relazione EF con VFI, permette di
valutare la probabilità di rischio per comparsa di ulcere flebopatiche.
Certamente questa metodica non rientra nel concetto ottimizzazione in
senso di velocizzazione , ma certamente come metodo di quantificazione
del reflusso. Valutazioni quantitative del reflusso venoso con metodiche
ad ultrasuoni, ancora non hanno dato buoni risultati.
Interpretazione della pletismografia ad aria (sec. Nicolaides):
VV = Volume venoso;
VFT90 = tempo impiegato per riempire il 90% del volume venoso;
VFI = indice di riempimento venoso ed é dato dal rapporto fra il 90%
del VV/VFT90
EV = Volume espulso dopo un tip-toe;
EF = Frazione di volume espulso dopo un tip-toe ( EV/VV x 100);
RV = Volume residuo nel polpaccio dopo 10 tip-toe;
RVF = Frazione di volume residuo dopo 10 tip-toe (RV/VV x 100)
Bibliografia:
[1] Bernstein E.F. Vascular Diagnosis sect.IV:770,1993
Autori:
Dr.BUCHERINI Eugenio, Ospedale Civile di Faenza, Serv. di
Angiologia
BERGAMO Giorgio, Ricerca e Sviluppo Microlab Elettronica